入力内容はこのブラウザへ自動保存されます。「下書きを保存」でも保存できます。短い文章や箇条書きでも問題ありません。1. クリニック基本情報クリニック名 必須所在地最寄り駅最寄り駅からの移動時間—以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120分診療時間・休診日公式サイトURL相談・予約方法Web電話LINEメール来院その他オンライン相談—以下から選択してください—ありなし担当医師名・正式な肩書き担当医師の経歴・資格開院年—以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100年植毛開始年—以下から選択してください—1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950年2. クリニックの形態・対応地域クリニックの形態植毛専門AGA治療のみAGA治療＋植毛美容外科の植毛部門その他その他を選んだ場合の内容運営体制医師個人中心複数医師・チーム中心全国展開地域密着その他その他を選んだ場合の内容遠方患者への支援交通費補助宿泊支援オンライン相談なし遠方患者への支援（その他）3. 植毛方法・手術体制対応する植毛方法刈り上げFUEノンシェーブンFUEFUT（ストリップ法）DHI／Choi式（インプランター法）サファイアFUEロボット植毛（ARTAS等）対応する植毛方法（その他）施術方法の正式名称対応部位生え際M字前頭部頭頂部傷跡眉毛対応部位（その他）1回の最小対応グラフト数グラフト数1回の最大対応グラフト数グラフト数手術時間の目安手術時間の平均医師の担当範囲診察デザイン採取移植孔作成移植術後診察看護師・担当スタッフの担当範囲術前説明手術準備採取補助移植術中管理術後説明スタッフ担当範囲（その他）自毛植毛以外の薄毛治療内服薬外用薬毛根再生注射DNA注射レーザー発毛その他の薄毛治療4. 症例・患者様の傾向年間症例数・集計期間累計症例数・集計期間症例数の数字の範囲クリニック全体担当医師個人グループ全体多い年齢層20代30代40代50代60代以上多い相談部位多いグラフト数症例数の根拠資料電子カルテの集計症例管理システムの集計手術台帳の集計院内集計資料公式発表資料症例数の根拠資料（その他）5. 料金比較用データカウンセリング料基本料金1グラフト料金（刈り上げ）1グラフト料金（ノンシェーブン）1,000グラフト総額（通常）1,000グラフト総額（モニター）2,000グラフト総額（通常）2,000グラフト総額（モニター）3,000グラフト総額（通常）3,000グラフト総額（モニター）料金に含まれるもの麻酔検査薬術後診察料金に含まれるもの（その他）別途発生する費用モニターの割引率・特典モニター条件支払い方法現金カード振込医療ローン支払い方法（その他）6. 術後診察・サポート術後診察の回数・時期オンライン術後相談—以下から選択してください—可能不可長期フォロー—以下から選択してください—ありなし長期フォロー期間長期フォローの内容男性用ウィッグによる術後の見た目サポートありなし外部サービスを紹介見た目サポート（その他）カット可能時期バリカン可能時期カラー可能時期パーマ可能時期採取部の注意事項移植部の注意事項理美容室へ伝えてほしい情報7. 記事で特に紹介してほしい3つの特徴特徴1（ひとことで）特徴1の具体的な理由・根拠特徴1の数字・実績特徴2（ひとことで）特徴2の具体的な理由・根拠特徴2の数字・実績特徴3（ひとことで）特徴3の具体的な理由・根拠特徴3の数字・実績8. 植毛を検討している薄毛男性へのメッセージ植毛を検討している薄毛男性へのメッセージ9. 記事掲載用の写真・素材提供可能な素材ロゴ受付・待合室診察室手術室医師看護師・スタッフ症例写真その他症例写真の掲載許可外部サイト掲載許可取得済み確認が必要症例写真の付帯情報施術内容費用主なリスク・副作用撮影時期写真クレジット・説明写真・素材の共有URL写真・素材を添付添付ファイルは下書き保存されません。送信前に再選択してください。10. 記事制作・確認記事確認担当者名記事確認担当者部署メールアドレス 必須電話番号公開後の更新窓口その他の連絡事項 下書きを保存
